기본간호술기 3 활력징후(Vital Sign) 목적, 수행절차, 오류
활력징후 목적
- 기초자료 및 비정상적인 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 사정하기 위함이다.
- 치료 및 질병 경과에 대한 반응을 확인하기 위함이다.
활력징후 수행절차
1. 물과 비누를 이용한 손 씻기로 손 위생을 실시한다. (최소 20초)
2. 필요한 물품을 준비한다.
-초침 있는 시계, 전자체온계/고막체온계/이마 체온계, 전자혈압계, 청진기, 소독솜, 쟁반, 손소독제,
3. 전자체온계를 꺼내어 체온 측정할 부분을 소독솜으로 닦는다.
4. 전자체온계의 전원을 켠다.
5. 청진기의 귀 꽂이(ear piece)를 소독솜으로 닦는다
6. 혈압계가 제대로 작동하는지 확인해 본다.
7. 손소독제로 손 위생을 실시한다.
8. 대상자의 이름, 등록번호 등을 개방형 질문으로 대장자를 확인하고 입원 팔찌와 대조하여 대상자를 확인한다.
9. 대장자에게 체온, 맥박, 호흡을 측정하는 목적을 설명한다.
10. 필요시 침대 주위에 커튼을 치거나 문을 닫는다.
11. 체온 측정 절차를 설명하여 협조를 구한다.
12. 대상자의 겨드랑이가 축축한지 확인한다.(축축하면 화장지로 닦아서 건조한 후 측정한다)
13. 체온계 끝의 체온감지 부분을 겨드랑이 중앙에 삽입한다.
14. 체온계가 삽입된 쪽 팔로 반대편 어깨 부분을 잡게 한다.
15. 대상자에게 체온이 측정될 때까지 체온계가 삽입된 쪽 팔로 반대편 어깨 부분을 잡고 있어야 함을 설명한다.
16. 대상자의 팔을 편한 자세로 놓고, 흉벽과 복부를 관찰하기 위해 대상자의 이불을 내려 가슴을 보이도록 한다.
17. 둘째, 셋째, 넷째 손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓는다.
18. 동맥 위에 놓은 손가락에 살짝 힘을 주어 동맥을 누른다.
19. 맥박의 강도를 확인한다.
20. (처음 입원 시) 1분간 맥박수를 확인한다.
(입원 중 규칙적임을 확인한 후) 30초 동안 맥박수 및 맥박의 강도를 측정한 후 2배를 한다.
21. 맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 대상자가 눈치채지 않게 호흡을 측정한다.
22. (처음 입원 시) 1분간 호흡수를 확인한다.
(입원 중 규칙적임을 확인한 후) 30초간 호흡수를 측정한 후 2배를 한다.
23. 측정한 맥박과 호흡을 기록한다.
24. 체온이 측정되면 체온계를 뺀다.
25. 체온계를 확인하여 측정된 체온을 기록한다.
26. 체온계를 소독솜으로 닦는다.
27. 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣는다.
28. 손소독제로 손 위생을 실시한다.
29. 대상자에게 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.
30. 대상자가 불안해하거나 화가 나 있는지 확인하고 편안한 자세를 취하게 한다.
(대상자를 눕히거나 앉힌다. 흥분 또는 격한 운동을 한 경우 5분간 휴식 후 측정한다.)
31. 대상자의 환의를 팔 위로 올려 팔을 노출시킨다.(얇은 옷은 상관없다. 두꺼운 옷을 입은 경우 벗도록 한다)
32. 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓는다.
33. 둘째, 셋째 또는 둘째, 셋째, 넷째 손가락으로 상완동맥을 찾는다.
34. 커프를 상완동맥 2-3cm 위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되게 놓이도록 하고, 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 두고 감는다. (자동 전자혈압계 측정 시에도 동일)
35. 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 둘째, 셋째 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려놓는다.
36. 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지 하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmhg 정도 더 올린다.
37. 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmhg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되는 지점의 눈금을 읽고 기억한다.
38. 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소한 15초 동안 기다린다.
39. 상완동맥 위에 청진기를 대고 움직이지 않게 손으로 고정한다.
40. 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러서 커프에 공기를 넣는다.
41. 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되었던 지점의 눈금을 기억하여 그보다 30mmhg 더 올라가게 혈압계의 눈금을 올린다.
42. 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmhg의 속도로 내리면서 처음 소리가 들리는 지점(수축기압)의 눈 그을 읽고 기억한다.
43. 조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점(이완기압)의 눈금을 읽고 기억한다.
44. 조절 밸브를 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀다.
45. 대상자 팔에서 커프를 풀고 대장사의 환의를 정리한다.
46. 커프를 말고 혈압계를 정리한다.
47. 측정한 혈압을 기록한다.
48. 청진기의 귀 꽂이를 소독솜으로 닦는다.
49. 물과 비누를 이용하 손 씻기로 손 위생을 실시한다.
50. 정상범위를 벗어난 경우 의사에게 알리고, 대상자의 기록지에 체온, 맥박, 호흡, 혈압 측정치를 기록한다.
활력징후 측정 시 나타나는 오류
***실제보다 혈압이 높은 경우
- 팔의 높이가 심장보다 낮을 때
- 혈압계 눈금이 눈높이보다 높게 위치할 때
- cuff를 느슨하게 감았을 때(이완기압이 높게 측정)
- cuff의 공기를 빨리 뺄 때(이완기 앞이 높게 측정)
- 바닥에서 발이 들렸을 때
- cuff의 크기가 너무 좁을 때
***실제보다 혈압이 낮은 경우
- 팔의 높이가 심장보다 높을 때
- 혈압계 눈금이 눈높이보다 낮게 위치할 때
- cuff를 조이게 감았을 때
- cuff의 공기를 너무 적게 팽창시켰을 때(수축기압이 낮게 측정)
- cuff의 공기를 빨리 뺄 빼(수축기압이 낮게 측정)
*** 참고사항(혈압측정 시)
- 유방 절제술, 팔이나 어깨 수술, 투석환자의 동정맥루 등의 경우 해당되는 팔은 측정하지 않는다.
- 고혈압 환자에게 양팔을 측정하였을 경우 더 높은 결과를 기록한다.
출처: 대한간호협회/간호인력취업교육센터 책자 기준으로 작성