수술 후 통증
1. 통증이란?
통증은 실제적 또는 잠재적인 조직 손상과 관련된 불쾌한 감각 및 정서 적 경험으로 대단히 개인적이며 주관적 경험이다. 수술 후 통증 관리는 신 체적 고통을 완화시키고 생리적 기능을 회복시키고 수술 후 합병증을 예 망할 수 있는 이점이 있다.
2. 통증의 생리적 기전
수술 후 통증은 절개로 인해 신경섬유와 근육이 손상되어 구심성 통 증정보를 전달하는 통감감수로가 활성화되고 히스타민, 키닌, 프로스타 글란딘 등이 방출되며 절개부위의 반사적 근육수축이 통각 수용기를 자 극하기 때문에 주로 발생한다.
3. 통증 관리가 필요한 이유
1) 수술 후 통증은 많은 스트레스 반응을 일으키고 교감신경계 활동을 자극하여 심근허혈 및 심근경색의 위험을 증가시키는 등의 부정적 영향을 미치며, 폐기능 저하와 통증에 따른 근육운동의 제한으로 인한 호흡기 계 합병증을 증가시키고, 장내 분비물과 평활근 및 괄약근의 긴장도를 증가시켜 장운동 지연 및 요저류를 발생시킨다. 또한 수술 후 통증이 로 인해 환자가 침대에 머무르려고 함으로써 정맥 혈류 정체 및 혈소판 응집에 의하여 심부정맥 혈전증, 폐색전증 등의 합병증 발생률을 높아 지므로 전반적으로 수술 후 회복이 지연될 수 있다.
2) 수술 절개부 통증의 정도 및 빈도는 성별, 나이, 수술부위 및 사용된 마취제 등의 영향을 받는다. 영아 및 노인은 중년 성인에 비해 통증을 적게 느끼며, 신경증적 성격 소유자는 수술 후 통증이 심하며 흉부, 복부 및 정형외과 수술환자들의 수술 후 통증이 심하다고 한다. 동통은 불안 및 공포, 불면증, 호흡곤란과 객담배출 곤란, 흉강 내 통증과 빈맥 등이 동반할 때 보다 심해진다. 또한 오심, 구토, 복부 팽만, 요정체, 장 시간 동일 체위 및 전신 권태감 등은 수술 후 동통을 더욱 악화시킨다. 특히 상복부 수술이나 개흉수술로 인한 수술 후 통증은 폐활량을 저하시키고 객담배출을 어렵게 하여 폐렴이나 기관지염과 같은 호흡기계 합 병증의 원인이 된다. 따라서 환자가 동통을 호소하는 초기에 진통제를 투여하는 것이 통증 완화에 효과적이다. 왜냐하면 동통이 심해진 후 진통제를 투여하면 진 통제 투여량이 증가하며 진통제 투여량 증가에 따른 부작용도 심해지기 때문이다. 다량의 진통제를 1회에 투여하는 것보다는 소량을 분할하여 투여하는 것이 안전하고 효과적이다.
수술 후 통증은 수술부위 외과적 자극 이외에도 흥분, 출혈, 방광 팽만, 배액관 폐쇄, 불편한 체위 및 붕대나 cast 압박 등에 의해서도 초래하므로 진통제 투여 전에 통증 유발 요인을 사정한다.
4. 통증에 대한 편견
의료전문인들은 통증이 있는 대상자에 대해 편견을 가지고 있다. 대상 자가 객관적인 통증의 징후가 없다면 통증이 있다고 믿지 않는다. 간호사는 종종 통증 완화에 대한 자신의 주관적 의지에 의존한다. 많은 간호사는 진통제가 중독을 가져올 수 있다는 편견 때문에 대상자의 통증을 인정하 지 않으려 한다. 이러한 두려움과 믿음은 간호사와 대상자 사이에 불신을 일으키고, 대상자의 회복시간을 늦추며 합병증과 사망률, 정신적인 문제와 비용을 증가시킨다. 정확하고 일관되게 통증을 평가해야 하는 의료인이 통 증을 저평가하기 때문에 고통받고 있는 대상자의 수가 늘어나고 있다. 이 러한 문제를 바로잡기 위해 미국보건정책연구기관(Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR), 미국통증단체(American Pain Society)에서는 통증 평가기준을 마련하면서 통증을 '5번째 활력징후'로 간주하도록 권유하였다. 대상자를 돌볼 때 '통증 변별력'을 키우는 것은 매 우 중요하다.
수술 후 통증 간호 방법
1. 간호사정
<통증 평가기준 (PQRST)과 간호중재>
•촉진 혹은 악화요인 (Precipitation or aggravating factors)
통증을 야기하거나 악화시키는 활동을 피 한다.
대상자나 가족에게 악화요인을 피하도록 교육한다.
•통증의 질(Quality)
만약 통증의 질이 변한다면 약물적 중재를 바꿀 것을 제안한다.
• 통증 완화(Relief measures)
대상자가 통증을 완화하기 위해 사용하는 방법이 안전하고 적합하다면 계속 사용하 도록 한다.
• 통증의 위치(Region)
통증이 있는 부위를 피해 체위를 취해준다. 통증이 있는 부위에 국소 치료법(탄력붕대, 냉요법, 온요법, 부목)을 적용한다.
• 통증의 정도(Severity)
통증정도를 감소시키기 위해 한 가지 방법 에만 의존하지 말고 중재를 변경하거나 수정한다.
• 통증의 시간(Timing, 시점/기간/양상)
통증이 가장 심할 때 효과가 나타나도록 적절한 시간에 진통제를 투여한다(예를 들면, 드레싱을 교환하거나 운동치료동안)
2. 통증 사정 척도
1) 숫자 평가 도구 (numeric rating scale, NRS)
숫자 통증 등급은 통증의 강도를 숫자 0~10까지 등급을 매겨서 표현할 수 있도록 하는 것이다. 어른과 어린이 10세 이상일 경우 사용한다. “0”은 통증이 없는 것이고, “10”은 상상할 수 없을 정도의 심한 통증을 말한다. 환자는 아래의 그림을 보고, 0에서 10까지의 숫자 중에서 현재 통 증이 얼마나 심한지를 잘 나타내는 숫자에 표시하면 된다. 이 평가 척도를 이용하는 경우 1~10점까지의 통증을 경도(1~4), 중등도(5~6), 중증(7 ~10)으로 구분하며, 이것은 세계보건기구(WHO) 3단계 진통제 사용 지 침에서 적절한 진통제를 선택하는 지표로 사용한다.
질문 : “제일 아프지 않을 때가 0점이고 최고치로 아플 때가 10점까지 있다고 할 때 어느 정도로 아프세요?"
2) 얼굴통증척도(Wong-Baker Faces Pain Rating Scale, WBFPRS)
소아 환자에게 사용 얼굴통증척도(faces pain scale)는 통증의 정도에 따른 얼굴 표정의 변화로 통증강도를 측정하는 통증 평가방법으로 3세 이상의 아동이 간결하게 사용할 수 있도록 개발된 것이다.
3) FLACC 통증사정(Face, Leg, Activity, Cry, Consolability, FLACC)
의사소통이 어려운 환자에게 사용한다.
| 조건 | 0 | 1 | 2 |
| Face | 특별한 표정 없거나 웃음 | 가끔 얼굴 찡그림 무관심함 움츠림 |
자주 또는 지속적인 턱의 떨림 이를 악물고 있음 |
| Legs | 정상자세 또는 이완 | 불안함 긴장됨 |
발로 차거나 다리 끌어올림 |
| Activity | 정상자세 조용히 누워있음 쉽게 움직임 |
꿈틀댐 긴장됨 몸을 뒤척임 |
경령 몸을 구부리고 뻣뻣하게 함 |
| Cry | 울지 않음 | 흐느낌 훌쩍 끙끙댐 |
계속되는 울음 흐느낌 잦은 불편감 호소 |
| Consolability | 이완됨 | 가끔접촉,포옹,대화를 하여 안심시키는 것이 필요함 | 마음이 안정되기 힘듦 |
3. 비약물적 방법 및 대체요법
통증 완화를 위해 비약물이나 대체요법을 많이 사용한다. 예를 들면 마사지, 심상요법, 음악요법, 바이오피드백, 명상, 최면, 기록하기, 운동, 치료적 접촉, 침술, 이완요법 등이 있다. 이러한 치료 중 바이오피드백과 침술 등 일부 요법 은 특별한 훈련을 요구한다. 마사지, 심상요법, 이완요법과 같은 다양한 방법 이 약물요법과 병용하여 사용된다. 간호사는 비약물적 요법의 효과를 평가하고 비약물적 치료를 받는 대상자에게 약물적 치료를 배제해서는 안 된다.
1) 통증 수용과 지극 줄이기
안위를 증진하기 위한 간단한 방법은 통증자극을 제거하는 것이다. 예를 들어, 주름진 침대시트를 팽팽하고 부드럽게 하고, 관이나 다른 장비가대상자에게 닿지 않도록 한다. 젖은 드레싱이나 침대시트는 즉시 교환한 다. 도뇨관이 꼬이게 되면 방광팽창으로 불편해진다. 자세변경을 할 때 대 상자를 침대에서 끌어당기지 말고 들어 올리며 해부학적 자세를 취해준다. 피부가 배설물과 상처배액과 같은 자극물에 노출되는 것을 피한다. 유해한 자극을 제거하는 것은 움직일 수 없는 대상자를 위해 특히 중요하다.
2) 전환요법
의미 있는 감각 자극으로 통증을 인식하기 못하게 할 수 있다. 즐거운 감각 자극은 엔도르핀의 방출로 통증 지각을 감소시킨다. 통증 지각의 전 환은 통증에 대한 지각을 줄이면서 대상자가 다른 것에 관심을 돌리게 한 다. 전환요법은 침습적인 절차 동안이나 진통제가 작용하기 기다리는 동안과 같이 몇 분간 지속되는 짧고 강렬한 통증에 가장 효과적이다. 전환요법 에는 노래하기, 기도하기, 음악 듣기, 소리 내어 사진 설명하기, 농담하기, 게임 등이 있다.
3) 열·냉요법
냉과 열의 적용은 통증을 완화하고 치료를 촉진한다. 냉이나 열의 선택 은 대상자가 과거 이러한 방법을 사용하면서 통증을 완화한 경험에 기초를 둔다. 냉이나 열적용 중 어떤 것을 사용하더라도 피부 손상을 피하도록 대상자를 교육한다. 예를 들어, 가열된 패드를 사용할 때는 시간을 정하 고, 고온을 관리하며, 화상을 피하기 위해 타월에 패드를 싼다. 대상자가 열패드 위에서 잠들게 해서는 안 된다. 척수 혹은 다른 신경학적 손상을 가진 대상자, 노인, 불안정한 대상자들은 열패 드나 다른 가온장치들로부터 화상을 입을 위험이 높다.
4) 경피전기신경자극 (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)
경피전기신경자극은 외부 전극을 통한 약한 전류로 피부를 자극하는 것으로 의사의 처방이 필요하다. 수술 후 통증조절과 수술 후 절차(예: 배액관 제거) 등 에서 야기되는 통증을 줄이는 유용한 방법이다. 경피전기신경자극은 안전하고 비침습적이며 쉽게 사용할 수 있다.
4. 약물적 방법
진통제는 가장 흔한 통증완화방법이다. 진통제가 효과적으로 통증을 완화하더라도 간호사와 의사는 약물 중독의 우려, 마약성 진통제의 사용에 대한 불안 때문에 대상자의 통증을 과소치료를 하는 경향이 있다. 간호사는 통증 관리에 사용되는 약물들의 약리작용을 알고 있어야 한다.
1) 비마약성진통제
경한통증에서 중증도 통증완화에 효과적이며 acetaminophen, aspirin, NSAIDs를 포함한다. ketorolac(toradol)은 주사용 NSAIDS로 morphine 만큼 강력한 진통제이며 극심한 통증에 사용된다. NSAIDs는 작용기전은 확실치 않으나 프로스타글란딘의 합성을 방해하여 염증기간 동안 세포성 면역반응을 차단하는 것으로 알려져 있다. 대부분의 NSAIDs은 말초신경세포 수용체에 작용하여 통증자극의 수용과 전달을 감소시키고 acetaminophen은 중추신경계에 작용한다.
2) 마약성진통제
일반적으로 심한 통증에 사용된다. 아편제제는 신경계에서 수용기를 묶 어 통증을 완화하는 자연성분, 또는 반합성이거나 합성적 약물이다. 아편성 진통제는 codeine, morphine, hydromorphone, dilaudid, fentanyl, oxycodone, propoxyphene(darvon)과 그리고 다른 자연성분의 합성 약 물을 포함한다. meperidine HCL(demerol)은 대사산물인 normeperidine 이 잠재적으로 경련을 일으켜서 더 이상 사용을 권하지 않는다. morphine은 불안과 두려움을 감소시키고 수면을 유발하고 통증지각을 감 소시키는 아편제제로부터 유도된 약물로 척수 중추에 영향을 미친다. 아편 제제를 복용할 때 오심, 구토, 변비, 의식상태변화와 같은 부작용을 경험할 수 있다. 전통적으로 아편제제는 급성 통증을 다루는 데 사용되었으나 최근 만성 통증관리를 위한 사용이 허용되고 있다. 그러나 대상자가 일주 일 혹은 그 이상을 사용할 때, 신체적 의존이 예측된다.
신체적 의존은 아 편제제가 줄어들거나 갑자기 중단될 때 나타나는 금단증상이다.
피부 위에 붙이는 패치로도 진통제(예:fentanyl)를 투여할 수 있다. 대 상자가 구강으로 약을 섭취할 수 없을 때 이 방법이 유용하다. 스스로 접 착할 수 있는 패치는 피하조직으로 마약성 진통제를 흡수시킨다.
피하조직은 48~72시간 동안 천천히 약을 흡수한다. 따라서 하루 종일 통증을 완 화시키는 효과가 있다. 대상자가 처음으로 진통제 패치를 사용할 때 진통 효과를 얻기 위해서는 12~16시간이 걸린다는 것을 교육한다.
열은 약물을 더 빨리 흡수시키므로 패치를 사용하는 동안 전기 가열패드, 뜨거운 샤 워, 태양에의 노출과 같은 외부 열을 피하도록 주의한다.
3) 보조진통제
진정제, 항경련제, 스테로이드, 항우울제, 항불안제, 근육 이완제와 같은 보조 진통제는 진통력이 있다는 것 외에 통증조절을 향상하거나 불안, 우울, 오심과 같은 통증과 동반된 다른 징후들을 완화시킨다.
이것들을 단 독으로 또는 진통제와 함께 준다. 이러한 제제의 대부분은 신경성 통증을 완화시키는 데 있어서 아편제보다 효과적이다.
4) 자가통증 조절법(Patient Controlled Analgesia, PCA)
대상자는 자가통증조절법을 통해 스스로 통증 조절에 참여할 수 있다. 이는 수술 후 통증과 암성 통증에 안전하게 사용되는 약물 전달장치로 대 상자가 가장 선호하는 통증관리 방법이다. 주사를 반복하지 않고 대상자가 원할 때 스스로 통증 투약을 관리하도록 허용하는 약물투여 시스템이다.
PCA 장치는 일반적으로 정맥으로 주입하지만 피하로도 투여할 수 있다. 통증자가 조절장치는 휴대용 주입펌프기, chamber, 약물을 담은 주사기 또 는 주머니 형태로 구성되어 있어 대상자가 장치에 부착된 버튼을 눌러 약 물을 주입하도록 되어 있다. 간호사는 정맥주입통로와 PCA 기구를 규칙적으로 점검하고 기능여부를 살펴야 한다. 마약을 처음 투여받는 대상자는 용량을 늘리지 말고, 적은 용량을 짧은 시간 간격으로 투여한다.
이는 호흡억제나 과도한 진정을 예방할 수 있다. 간호사는 기관의 지침에 따라 사용된 마약의 용량과 잔여량을 기록해두어야 한다.
PCA의 장점
① 대상자가 통증을 스스로 조절하여 간호사를 부르거나 의존하지 않아도 된다.
② 진통제가 필요할 때 바로 투여할 수 있다.
③ 대상자의 불안과 사용량을 감소시키는 효과가 있다.
④ 적은 용량을 짧은 시간 간격으로 투여하고, 혈중 농도를 유지하여 지속적 통증 완화가 가능하다.
⑤ 주로 사용되는 PCA 약물: Fentanyl, tramadol, 항구토제인 ondansetron